Apakah asuransi kesehatan itu?
Asuransi kesehatan adalah jenis perlindungan asuransi yang menanggung biaya medis dan pembedahan individu yang diasuransikan.
Penanggung menggunakan istilah "penyedia" untuk menggambarkan klinik, rumah sakit, dokter, laboratorium, praktisi perawatan kesehatan, atau apotek yang merawat seseorang. Yang "diasuransikan" adalah pemilik polis asuransi kesehatan atau orang yang memiliki perlindungan asuransi kesehatan.
Bergantung pada jenis pertanggungan asuransi kesehatan, baik tertanggung membayar biaya sendiri dan menerima penggantian, atau perusahaan asuransi melakukan pembayaran langsung ke penyedia.
Di negara-negara tanpa jaminan kesehatan universal, seperti Amerika Serikat, asuransi kesehatan biasanya disertakan dalam paket tunjangan pemberi kerja.
Di AS, jumlah orang yang memiliki asuransi menurun dari 44 juta pada 2013 menjadi kurang dari 28 juta pada 2016, menurut Kaiser Family Foundation. Para peneliti meletakkan ini pada perubahan terbaru dalam undang-undang.
Laporan Commonwealth Fund 2011 menginformasikan bahwa seperempat dari semua warga negara AS usia kerja mengalami kesenjangan dalam cakupan asuransi kesehatan. Banyak orang dalam survei kehilangan asuransi kesehatan mereka saat mereka menganggur atau berganti pekerjaan.
Tingkat perawatan di unit gawat darurat sangat bervariasi tergantung pada jenis asuransi kesehatan yang dimiliki seseorang.
Jenis
Ada dua jenis utama asuransi kesehatan:
Asuransi kesehatan swasta: Pusat Pengendalian dan Pencegahan Penyakit (CDC) mengatakan bahwa sistem perawatan kesehatan A.S. sangat bergantung pada asuransi kesehatan swasta. Dalam National Health Interview Survey, peneliti menemukan bahwa 65,4 persen orang di bawah usia 65 tahun di AS memiliki jenis perlindungan asuransi kesehatan swasta.
Asuransi kesehatan publik atau pemerintah: Dalam jenis asuransi ini, negara mensubsidi perawatan kesehatan dengan imbalan premi. Medicare, Medicaid, Administrasi Kesehatan Veteran, dan Layanan Kesehatan India adalah contoh asuransi kesehatan masyarakat di A.S.
Tipe yang lain
Orang juga mendefinisikan perusahaan asuransi dengan cara mereka mengelola rencana mereka dan terhubung dengan penyedia layanan kesehatan.
Rencana perawatan terkelola: Dalam jenis rencana ini, perusahaan asuransi akan memiliki kontrak dengan jaringan penyedia layanan kesehatan untuk memberikan perawatan medis dengan biaya lebih rendah kepada pemegang polis mereka. Akan ada penalti dan biaya tambahan yang ditambahkan ke rumah sakit dan klinik di luar jaringan, tetapi mereka akan memberikan beberapa perawatan.
Semakin mahal kebijakannya, semakin fleksibel kemungkinannya dengan jaringan rumah sakit.
Rencana ganti rugi, atau biaya untuk layanan: Rencana biaya untuk layanan mencakup perawatan yang sama di antara semua penyedia layanan kesehatan, memungkinkan tertanggung untuk memilih tempat perawatan yang mereka sukai. Perusahaan asuransi biasanya akan membayar setidaknya 80 persen dari biaya pada rencana ganti rugi, sementara pasien membayar biaya yang tersisa sebagai asuransi bersama.
Organisasi pemeliharaan kesehatan (HMO): Ini adalah organisasi yang memberikan perawatan medis langsung kepada tertanggung. Polis biasanya akan memiliki dokter perawatan primer yang berdedikasi yang akan mengoordinasikan semua perawatan yang diperlukan.
HMO biasanya hanya akan mendanai perawatan yang dirujuk oleh GP ini dan akan menegosiasikan biaya untuk setiap layanan medis untuk meminimalkan biaya. Ini biasanya jenis paket termurah.
Organisasi Penyedia Pilihan (PPO): PPO mirip dengan rencana ganti rugi, di mana mereka mengizinkan tertanggung untuk mengunjungi dokter yang mereka inginkan.
PPO juga memiliki jaringan penyedia yang disetujui yang biayanya telah mereka negosiasikan.
Perusahaan asuransi akan membayar lebih sedikit untuk perawatan dengan penyedia di luar jaringan. Namun, orang dengan rencana PPO dapat merujuk sendiri ke spesialis tanpa harus mengunjungi dokter perawatan primer.
Paket titik layanan (POS): Paket POS berfungsi sebagai campuran HMO dan PPO. Tertanggung dapat memilih antara mengoordinasikan semua perawatan melalui dokter perawatan primer, menerima perawatan dalam jaringan penyedia asuransi, atau menggunakan penyedia non-jaringan. Jenis rencana akan menentukan kemajuan pengobatan.
Mengapa jenis rencana asuransi itu penting?
Jenis rencana menentukan bagaimana seseorang akan mendekati untuk mendapatkan perawatan yang mereka butuhkan dan berapa banyak uang yang harus mereka bayarkan pada hari itu.
Pada tahun 2003, Kongres AS memperkenalkan opsi baru, Health Savings Account (HSA). Ini adalah kombinasi dari HMO, PPO, rencana ganti rugi, dan rekening tabungan dengan manfaat pajak. Namun, pemegang polis harus memasangkan jenis ini dengan rencana kesehatan yang ada yang memiliki pengurangan lebih dari $ 1.100 untuk individu dan $ 2.200 untuk keluarga.
HSA dapat menambah cakupan, memperluas rencana yang ada untuk mencakup perawatan yang lebih luas. Jika HSA dibayar oleh pemberi kerja atas nama karyawannya, pembayarannya bebas pajak. Seseorang dapat mengumpulkan dana di HSA saat mereka sehat dan menabung untuk kasus kesehatan yang buruk di kemudian hari.
Namun, orang dengan kondisi kronis, seperti diabetes, mungkin tidak dapat menyimpan sejumlah besar di HSA mereka karena mereka secara teratur harus membayar biaya medis yang tinggi untuk pengelolaan masalah kesehatan mereka.
Paket ini sering kali memiliki deductible yang sangat tinggi, yang berarti bahwa meskipun premi bisa lebih rendah, orang sering kali akhirnya membayar biaya penuh untuk perawatan medis yang diperlukan.
Ada lebih banyak tumpang tindih saat jenis rencana berkembang. Perbedaan antara jenis kebijakan menjadi semakin kabur.
Mayoritas rencana ganti rugi menggunakan teknik perawatan terkelola untuk mengendalikan biaya dan memastikan bahwa ada cukup sumber daya untuk membayar perawatan yang sesuai. Demikian pula, banyak rencana perawatan terkelola telah mengadopsi beberapa karakteristik dari rencana biaya-untuk-layanan.
Legislasi
Di A.S., memiliki asuransi tingkat tertentu saat ini secara hukum diperlukan sebagai bagian dari Affordable Care Act (ACA) 2010. Seseorang tanpa asuransi kesehatan harus membayar denda.
Namun, Mandat Perorangan di ACA telah dihapus dari undang-undang, yang berarti bahwa asuransi tidak lagi menjadi persyaratan hukum di A.S. mulai tahun 2019.
Jika polis juga mencakup anak-anak dalam keluarga, seseorang diperbolehkan berada dalam asuransi orang tua hingga berusia 26 tahun, meskipun mereka:
- menikah
- tinggal jauh dari rumah
- tidak bergantung secara finansial pada orang tua mereka
- memenuhi syarat untuk disertakan dalam perlindungan majikan mereka
Asuransi diatur di tingkat negara bagian, artinya membeli polis di satu negara berbeda dengan melakukannya di negara bagian lain.
Sementara undang-undang negara bagian dapat mempengaruhi harga polis, keputusan penting tentang pertanggungan dan penggantian seseorang berada di tangan firma asuransi. Orang-orang harus memastikan bahwa broker atau perwakilan layanan pelanggan mereka membahas dampak dari setiap perubahan undang-undang pada kebijakan khusus mereka.
