Apa itu Medicare dan Medicaid?

Medicare dan Medicaid adalah dua program pemerintah yang menyediakan layanan medis dan layanan terkait kesehatan lainnya untuk individu tertentu di Amerika Serikat. Medicaid adalah program kesejahteraan sosial atau perlindungan sosial, sedangkan Medicare adalah program asuransi sosial.

Presiden Lyndon B. Johnson menciptakan Medicare dan Medicaid ketika dia menandatangani amandemen Undang-Undang Jaminan Sosial pada 30 Juli 1965.

Dua program yang membantu orang membayar perawatan kesehatan mereka berbeda. Pusat Layanan Medicare dan Medicaid (CMS), sebuah divisi dari Departemen Kesehatan dan Layanan Kemanusiaan (HHS) A.S., mengawasi keduanya.

Data di Medicaid menunjukkan melayani sekitar 64,5 juta orang, per November 2019.

Medicare mendanai biaya perawatan kesehatan lebih dari 58 juta pendaftar, menurut angka terbaru.

Medicaid, Medicare, Program Asuransi Kesehatan Anak (CHIP), dan subsidi asuransi kesehatan lainnya mewakili 26% dari anggaran federal 2017, menurut Pusat Prioritas Anggaran dan Kebijakan.

CMS melaporkan bahwa sekitar 90% populasi AS memiliki asuransi kesehatan pada tahun 2018.

Menurut sensus A.S. 2017, 67,2% orang memiliki asuransi swasta, sementara 37,7 persen memiliki jaminan kesehatan pemerintah.

Apa itu Medicaid?

Medicaid adalah program layanan kesehatan dan medis teruji untuk rumah tangga berpenghasilan rendah dengan sedikit sumber daya. Individu harus memenuhi kriteria tertentu untuk memenuhi syarat. Kriteria ini berbeda-beda di setiap negara bagian.

Otoritas federal terutama mengawasi Medicaid, tetapi setiap negara bagian bertanggung jawab untuk:

• menetapkan standar kelayakan
• memutuskan jenis, jumlah, durasi, dan cakupan layanan
• menetapkan tingkat pembayaran untuk layanan
• mengelola program

Untuk lebih banyak sumber daya untuk membantu memandu Anda melalui dunia asuransi kesehatan yang kompleks, kunjungi hub Medicare kami.

Layanan di bawah Medicaid

Setiap negara bagian membuat keputusan akhir tentang apa yang disediakan oleh rencana Medicaid mereka. Namun, mereka harus memenuhi beberapa persyaratan federal untuk menerima dana pendamping federal.

Tidak semua penyedia asuransi harus menerima Medicaid. Pengguna harus memeriksa pertanggungan mereka sebelum menerima perawatan kesehatan.

Orang yang tidak memiliki asuransi kesehatan swasta dapat mencari bantuan di pusat kesehatan berkualifikasi federal (FQHC). Pusat-pusat ini memberikan cakupan pada skala geser, tergantung pada pendapatan orang tersebut.

Ketentuan FQHC meliputi:

• perawatan prenatal
• vaksin untuk anak-anak
• layanan dokter
• layanan keperawatan untuk orang berusia 21 tahun atau lebih
• layanan dan perlengkapan keluarga berencana
• layanan klinik kesehatan pedesaan
• perawatan kesehatan di rumah untuk orang yang memenuhi syarat untuk layanan keperawatan terampil
• layanan laboratorium dan sinar-X
• layanan praktisi perawat anak dan keluarga
• layanan perawat-bidan
• Layanan FQHC dan layanan rawat jalan
• skrining, diagnostik, dan pengobatan dini dan berkala (EPSDT) untuk di bawah 21 tahun

Negara juga dapat memilih untuk memberikan layanan tambahan dan masih menerima dana pendamping federal.

Yang paling umum dari 34 layanan Medicaid opsional yang disetujui adalah:

• layanan diagnostik
• obat yang diresepkan dan perangkat prostetik
• layanan dokter mata dan kacamata
• layanan keperawatan untuk anak-anak dan orang dewasa di bawah 21 tahun
• layanan transportasi
• layanan rehabilitasi dan terapi fisik
• perawatan gigi

Persyaratan untuk Medicaid

Setiap negara bagian menetapkan pedoman kelayakan Medicaid mereka sendiri. Program ini bertujuan untuk membantu masyarakat berpenghasilan rendah. Namun, persyaratan kelayakan lainnya terkait dengan:

• aktiva
• usia
• status kehamilan
• status kecacatan
• kewarganegaraan

Agar negara bagian menerima pendanaan pertandingan federal, mereka harus memberikan layanan Medicaid kepada individu dalam kategori kebutuhan tertentu.

Misalnya, negara bagian harus menyediakan perlindungan bagi beberapa individu yang menerima pembayaran pemeliharaan pendapatan yang dibantu oleh pemerintah federal dan kelompok serupa yang tidak menerima pembayaran tunai.

Pemerintah federal juga menganggap beberapa kelompok lain sebagai "sangat membutuhkan". Orang-orang di grup ini juga harus memenuhi syarat untuk Medicaid.

Mereka termasuk:

• Anak-anak di bawah 18 tahun yang pendapatan rumah tangganya berada pada atau di bawah 138% dari tingkat kemiskinan federal (FPL).
• Wanita hamil dengan pendapatan rumah tangga di bawah 138% dari FPL.
• Orang yang menerima Pendapatan Keamanan Tambahan (SSI).
• Orang tua yang memperoleh pendapatan yang termasuk dalam kelayakan negara untuk bantuan tunai.

Negara juga dapat memilih untuk memberikan cakupan Medicaid kepada kelompok lain yang kurang terdefinisi dengan baik yang memiliki beberapa karakteristik di atas.

Kelompok-kelompok ini mungkin termasuk:

• Wanita hamil, anak-anak, dan orang tua berpenghasilan di atas batas pertanggungan wajib.
• Beberapa orang dewasa dan orang dewasa yang lebih tua dengan pendapatan rendah dan sumber daya terbatas.
• Orang yang tinggal di institusi dan berpenghasilan rendah.
• Orang dewasa tertentu yang lebih tua, mengalami kehilangan penglihatan atau cacat lain, dan pendapatan di bawah FPL.
• Individu tanpa anak yang memiliki disabilitas dan dekat dengan FPL.
• Orang yang “membutuhkan secara medis” yang sumber dayanya di atas tingkat kelayakan yang telah ditetapkan negara bagian mereka.

Medicaid tidak memberikan bantuan medis kepada semua orang dengan pendapatan rendah dan sumber daya rendah.

Undang-undang Perawatan Terjangkau tahun 2012 memberi negara bagian opsi untuk memperluas cakupan Medicaid mereka. Di negara bagian yang tidak memperluas program mereka, beberapa kelompok berisiko tidak memenuhi syarat untuk Medicaid.

Ini termasuk:

• Orang dewasa di atas 21 tahun yang tidak memiliki anak dan sedang hamil atau memiliki kecacatan.
• Orang tua yang bekerja dengan pendapatan di bawah 44% dari FPL
• Imigran resmi dalam 5 tahun pertama mereka tinggal di A.S.

Siapa yang membayar Medicaid?

Medicaid tidak membayar uang kepada individu tetapi mengirimkan pembayaran langsung ke penyedia layanan kesehatan.

Negara bagian melakukan pembayaran ini sesuai dengan perjanjian biaya untuk layanan atau melalui pengaturan pembayaran di muka, seperti organisasi pemeliharaan kesehatan (HMO). Pemerintah federal kemudian mengganti setiap negara bagian untuk persentase bagian dari pengeluaran Medicaid mereka.

Persentase Bantuan Medis Federal (FMAP) ini berubah setiap tahun dan bergantung pada tingkat pendapatan per kapita rata-rata negara bagian.

Tingkat penggantian dimulai dari 50% dan mencapai 77% pada tahun 2020. Negara bagian yang lebih kaya menerima bagian yang lebih kecil daripada negara bagian dengan lebih sedikit uang.

Di negara bagian yang memilih untuk memperluas cakupan mereka di bawah Undang-Undang Perawatan Terjangkau, lebih banyak orang dewasa dan keluarga dengan pendapatan rendah yang memenuhi syarat dengan ketentuan baru yang memungkinkan pendaftaran hingga 138% dari FPL. Sebagai imbalannya, pemerintah federal menanggung semua biaya ekspansi selama 3 tahun pertama dan lebih dari 90% dari biaya selanjutnya.

Apa itu Medicare?

Medicare adalah program asuransi kesehatan federal yang mendanai rumah sakit dan perawatan medis untuk orang tua di A.S. Beberapa penyandang disabilitas juga mendapat manfaat dari Medicare.

Program tersebut terdiri dari:

• Bagian A dan Bagian B untuk rumah sakit dan asuransi kesehatan
• Bagian C dan Bagian D yang memberikan kelenturan dan resep obat

Medicare Bagian A

Medicare Part A, atau Hospital Insurance (HI), membantu membayar biaya perawatan di rumah sakit dan layanan lainnya.

Di rumah sakit, ini termasuk:

• makanan
• persediaan
• pengujian
• kamar semi-pribadi

Ini juga membayar untuk perawatan kesehatan di rumah, seperti:

• terapi fisik
• pekerjaan yang berhubungan dengan terapi
• terapi berbicara

Namun, terapi ini harus dilakukan paruh waktu, dan dokter harus mempertimbangkannya secara medis.

Bagian A juga mencakup:

• perawatan di fasilitas keperawatan terampil
• alat bantu jalan, kursi roda, dan peralatan medis lainnya untuk orang tua dan penyandang cacat

Pajak gaji menutupi biaya Bagian A, jadi biasanya tidak wajib membayar premi bulanan. Siapapun yang belum membayar pajak Medicare untuk setidaknya 40 kuartal harus membayar premi.

Pada tahun 2021, orang yang telah membayar pajak kurang dari 30 kuartal harus membayar premi $ 471. Premi $ 259 akan berlaku bagi mereka yang telah membayar selama 30-39 kuartal.

Medicare Bagian B

Medicare Bagian B, atau asuransi kesehatan rawat jalan, membantu membayar layanan tertentu.

Layanan tersebut meliputi:

• kunjungan dokter yang diperlukan secara medis
• kunjungan rumah sakit rawat jalan
• biaya perawatan rumah
• layanan untuk orang tua dan penyandang cacat
• layanan perawatan pencegahan

Misalnya, Bagian B meliputi:

• peralatan medis yang tahan lama, seperti tongkat, alat bantu jalan, skuter, dan kursi roda
• dokter dan layanan keperawatan
• vaksinasi
• transfusi darah
• beberapa transportasi ambulans
• obat imunosupresif setelah transplantasi organ
• kemoterapi
• perawatan hormonal tertentu
• perangkat prostetik
• kacamata

Untuk Bagian B, orang harus:

• membayar premi bulanan, yang pada tahun 2021 adalah $ 148,50 per bulan
• memenuhi pengurangan tahunan sebesar $ 203 setahun sebelum Medicare mendanai perawatan apa pun

Premi mungkin lebih tinggi, tergantung pada pendapatan orang tersebut dan tunjangan Jaminan Sosial saat ini.

Setelah memenuhi deductible, kebanyakan orang dalam rencana Medicare perlu membayar 20% dari biaya yang disetujui oleh Medicare untuk banyak layanan dokter, perawatan terapis rawat jalan, dan peralatan medis yang tahan lama.

Pendaftaran di Bagian B bersifat sukarela.

Medicare Bagian C

Medicare Part C, juga dikenal sebagai Medicare Advantage Plans atau Medicare + Choice, memungkinkan pengguna merancang rencana kustom yang lebih sesuai dengan situasi medis mereka.

Paket Bagian C menyediakan semua yang ada di Bagian A dan Bagian B, tetapi mungkin juga menawarkan layanan tambahan, seperti perawatan gigi, penglihatan, atau pendengaran.

Rencana ini meminta perusahaan asuransi swasta untuk menyediakan sebagian dari pertanggungan. Namun, detail setiap paket akan bergantung pada program, dan kelayakan individu.

Beberapa Advantage Plans bekerja sama dengan HMO atau organisasi penyedia pilihan (PPO) untuk memberikan layanan kesehatan preventif atau spesialis. Rencana lain fokus pada orang dengan kebutuhan khusus, seperti individu yang hidup dengan diabetes.

Medicare Bagian D

Rencana obat resep ini kemudian ditambahkan pada tahun 2006. Beberapa perusahaan asuransi swasta mengelola Bagian D.

Perusahaan-perusahaan ini menawarkan paket dengan biaya yang bervariasi dan mencakup daftar obat yang berbeda.

Untuk berpartisipasi dalam Bagian D, seseorang harus membayar biaya tambahan yang disebut jumlah penyesuaian bulanan terkait pendapatan Bagian D. Biayanya tergantung pada pendapatan orang tersebut.

Banyak orang cek Jaminan Sosial akan memotong premi. Orang lain akan mendapatkan tagihan langsung dari Medicare.

Layanan yang tidak disediakan Medicare

Jika Medicare tidak menanggung biaya atau layanan medis, seseorang mungkin ingin mengambil rencana Medigap untuk pertanggungan tambahan.

Perusahaan swasta juga menawarkan paket Medigap. Bergantung pada paket individu, Medigap dapat mencakup:

• pembayaran bersama
• koin
• deductible
• perawatan di luar AS.

Jika seseorang memiliki polis Medigap, Medicare pertama-tama akan membayar bagian yang memenuhi syarat. Selanjutnya, Medigap akan membayar sisanya.

Untuk memiliki polis Medigap, seseorang harus memiliki Medicare Bagian A dan B dan membayar premi bulanan.

Kebijakan Medigap tidak mencakup obat resep, yang tercakup dalam rencana Bagian D.

Siapa yang memenuhi syarat untuk Medicare?

Seseorang harus menjadi salah satu dari berikut ini agar memenuhi syarat untuk Medicare:

• usia di atas 65 tahun
• usia di bawah 65 tahun dan hidup dengan disabilitas
• usia berapa pun dengan penyakit ginjal stadium akhir atau gagal ginjal permanen yang membutuhkan dialisis atau transplantasi

Mereka juga harus:

• warga negara A.S. atau penduduk resmi tetap selama 5 tahun terus menerus
• memenuhi syarat untuk mendapatkan manfaat Jaminan Sosial dengan pembayaran kontribusi minimal 10 tahun

Kelayakan ganda

Beberapa orang memenuhi syarat untuk Medicaid dan Medicare.

Saat ini, 12 juta orang memiliki kedua jenis perlindungan, termasuk 7,2 juta lansia berpenghasilan rendah dan 4,8 juta orang yang hidup dengan disabilitas. Ini menyumbang lebih dari 15% orang dengan pendaftaran Medicaid.

Ketentuan berbeda-beda, bergantung pada negara bagian A.S. tempat tinggal seseorang.

Siapa yang membayar Medicare?

Sebagian besar dana untuk Medicare berasal dari:

• pajak gaji di bawah Federal Insurance Contributions Act (FICA)
• Undang-Undang Kontribusi Wirausaha (SECA)

Biasanya, karyawan membayar setengah dari pajak ini, dan majikan membayar setengah lainnya. Uang ini masuk ke dana perwalian yang digunakan pemerintah untuk mengganti biaya dokter, rumah sakit, dan perusahaan asuransi swasta.

Pendanaan tambahan untuk layanan Medicare berasal dari premi, deductible, coinsurance, dan pembayaran bersama.